○無事故である旨の宣誓書（第４号様式）

                                                                （第４号様式）	

	                               　　　　　　　　　             
無事故である旨の宣誓書

　弊社は、平成３０年４月～令和３年４月までの３年間について、九州運輸局管内の事業所において、自動車事故報告規則（昭和２６年運輸省令第１０４号）第２条に規定する事故であって、表彰の基準の規定に該当する事故について、第１当事者又は第１当事者と推定される重大な事故を惹起していないことを報告します。
　なお、申請期間より表彰日の間に、上記の重大事故を発生させた場合は、表彰を辞退させていただきます。

　上記について、宣誓いたします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和３年　　月　　日

　　九州運輸局長　殿
  （大分運輸支局長　殿）